KM .................../...............				Wieliczka, dnia .................................

Komornik Sądowy 
przy Sądzie Rejonowym w Wieliczce

Wierzyciel :
…...........................................................................................................................................
imię nazwisko (nazwa)

adres: ulica .......................................................... nr domu.......................... nr lokalu..........
         
miejscowość:  ...............................................................................  kod  ............................

tel. kontaktowy : ....................................................email..................................................................

DŁUŻNIK
imię i nazwisko .....................................................................................................................

PESEL  .................................................... NIP  .................................................................

imię ojca i matki..................................................................................................................

adres: ulica .......................................................... nr domu.......................... nr lokalu..........
         
miejscowość:  ...............................................................................  kod  ............................

tel. kontaktowy : ....................................................email..................................................................

WNIOSEK O WSZCZĘCIE EGZEKUCJI
  ŚWIADCZENIA  PIENIĘŻNEGO

Załączając tytuł wykonawczy w postaci..............................................................................

z dnia..................................................... syg akt...................................................................

w n o s z ę  o wyegzekwowanie od w/w dłużnika

kwoty : ..........................................................................................tytułem roszczenia głównego

kwoty :...................................................................................tytułem odsetek na dzień złożenia 
                                                                                 wniosku i dalej jak w tytule wykonawczym
kwoty :............................................................................tytułem zwrotu kosztów postępowania

kwoty :.....................................................................tytułem............................................................

...............................................................................................................................................

Egzekucję proszę skierować do :
1)	wynagrodzenia za pracę lub renty ( dokładny adres i nazwa zakładu pracy)*

..............................................................................................................................................

       ...............................................................................................................................................
2)	ruchomości * :
a) w miejscu zamieszkania  ...................................................................................................

b) w  miejscu prowadzenia działalności gospodarczej (dokładny adres)..............................

...............................................................................................................................................
3)	wg ustaleń Komornika  
4)	rachunku bankowego *:
a) wskazać nazwę, adres, numer konta..................................................................................

................................................................................................................................................
       b) wg ustaleń Komornika
5)	innych wierzytelności *:
      a) wskazać wierzytelności poprzez podanie dokładnej nazwy zobowiązanego

      wraz z adresem oraz tytułem zobowiązania..........................................................................

      ................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................
b) wg ustaleń Komornika
6)	nieruchomości*:

 położonej w .....................................................przy ulicy......................................................

       nr domu................................nr lokalu..................................zapisanej w księdze wieczystej

       KW........................................................ .

Składam wniosek aby wyegzekwowane kwoty przesyłać *:

7)	na  adres : .........................................................................................................................
 
2)   na adres Banku .................................................................................................................
                        nr.konta : ..............................................................................................................

* -  niepotrzebne skreślić

Wyrażam zgodę na przesłanie mi drogą elektroniczną faktury VAT.

 ...................................................
			     podpis wierzyciela/pełnomocnika